В [наименование суда]
Истец:
[Ф.И.О., дата и место рождения]
адрес: [___]
идентификатор: [СНИЛС/ИНН/паспорт]
тел.: [___], e-mail: [___]
Ответчик:
[Ф.И.О./наименование]
адрес: [___]
дата/место рождения, место работы и идентификатор — если
известны;
для организации: ИНН, ОГРН
Цена иска: [___] руб. (см. расчёт ниже)
Госпошлина: истец-потребитель освобождён от уплаты, если цена иска не
превышает 1 000 000 руб.; при превышении — рассчитать по ст. 333.19 и
333.36 НК РФ.
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ К ЧАСТНОЙ КЛИНИКЕ О ВОЗВРАТЕ ПЛАТЫ ЗА НАВЯЗАННЫЕ ИЛИ НЕ СОГЛАСОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
«___» ______ 20__ г. я обратился(лась) в [клиника] для получения [конкретная услуга]. Согласованная стоимость составляла [___] руб. и объём вмешательства [___].
Клиника включила и взыскала плату за дополнительные анализы/процедуры: [перечень, дата, стоимость каждого], всего [___] руб. Я [не давал(а) отдельного согласия / не был(а) заранее уведомлён(а) о цене / возражал(а)].
По моему заявлению клиника выдала [договор, согласия, меддокументы, счёт]. Из них следует [описать отсутствие согласования]. Сам по себе нормальный результат анализа не доказывает ненужность услуги; спор должен опираться на отсутствие согласия/информирования либо доказанную необоснованность назначения.
Вред здоровью по настоящему иску не заявляется. При вреде здоровью используется отдельная ветка с медицинскими доказательствами причинной связи.
Претензия о возврате направлена «___» ______ 20__ г. Ответчик [отказал/не ответил/вернул часть].
Применяются правила о платных медицинских услугах, действовавшие на дату оказания услуги. Для услуг с 1 сентября 2026 года применяются новые Правила; до этой даты проверяется прежнее регулирование.
Неустойку рассчитать в калькуляторе на сайте на дату подачи.
Моральный вред, потребительский штраф и судебные расходы в цену иска не включаются.
1. Взыскать стоимость не согласованных/навязанных медицинских услуг [___] руб.
2. Взыскать убытки [___] руб. и неустойку [___] руб.
3. Взыскать компенсацию морального вреда [___] руб.
4. Взыскать предусмотренный законом потребительский штраф в применимом размере.
5. Взыскать судебные расходы.
⬇ Скачать .docx Нужна помощь с заполнением → записаться