Иск о возмещении вреда пассажиру, причинённого при перевозке автобусом

В районный суд [по месту ответчика / жительства истца / причинения вреда — после проверки статей 28–29 ГПК РФ]
Истец: [все реквизиты по статье 131 ГПК РФ]
Ответчик: [перевозчик, адрес, ИНН / ОГРН]
Третьи лица: [страховщик, водитель, орган — при необходимости]
Цена иска: [имущественные требования без морального вреда]
Госпошлина: истец освобождён при иске о возмещении вреда здоровью; для иных требований проверить статью 333.36 НК РФ

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЁННОГО ПАССАЖИРУ

[Дата, время] истец был пассажиром автобуса [маршрут, номер, признаки]. В результате [резкого торможения / зажатия дверями] получил [травмы]. Поездка и происшествие подтверждаются [билет, выписка, акт, видео, свидетели].

Лечение и последствия: [диагноз, период, ограничения]. Расходы — [сумма], утраченный заработок — [сумма], имущество — [сумма]. Страховщик выплатил [сумма] руб. по позициям [перечень] / отказал [причина]. Претензия перевозчику от [дата] не исполнена.

Перевозчик как владелец источника повышенной опасности отвечает по статье 1079 ГК РФ, если не докажет предусмотренные законом основания освобождения. Возмещению подлежат подтверждённые расходы и утраченный доход по статьям 1085–1094 ГК РФ. По статье 18 Закона № 67-ФЗ перевозчик возмещает разницу между фактическим вредом и страховым возмещением.

ПРОШУ:

1. Взыскать непокрытые расходы, вызванные повреждением здоровья, [сумма] руб.
2. Взыскать утраченный заработок / доход [сумма] руб. по расчёту.
3. Взыскать непокрытый имущественный ущерб [сумма] руб.
4. Взыскать компенсацию морального вреда [сумма] руб.
5. Взыскать судебные расходы [перечень, сумма]. ———————————————————————– В расчёте отдельно покажите фактический вред, каждую страховую выплату и остаток. Суд не взыскивает одну и ту же сумму второй раз с перевозчика. ———————————————————————– ———————————————————————–

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /