Иск к работодателю о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда при нарушении требований охраны труда

В [районный суд: по месту ответчика / по месту жительства истца / по месту причинения вреда — выбрать допустимый вариант]
Истец: [Ф.И.О., дата и место рождения, адрес, один идентификатор, телефон, e-mail]
Ответчик: [работодатель, адрес, ИНН/ОГРН]
Цена иска: [утраченный заработок + дополнительные расходы, заявленные ко взысканию] руб. Моральный вред в цену иска не включается.
Государственная пошлина: Истец освобождён от уплаты госпошлины по иску о возмещении вреда здоровью (подп. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ).

ИСК К РАБОТОДАТЕЛЮ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ И КОМПЕНСАЦИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА ПРИ НАРУШЕНИИ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА

Обстоятельства дела

Истец работает у ответчика по трудовому договору №[___] от [дата] в должности [___].

«___» ______ 20__ г. при выполнении порученной работы [описать задание, место и время] произошло событие: [взрыв/возгорание/иной внешний фактор]. В результате истец получил [травма].

Несчастный случай [расследован, акт формы Н-1 от ___ / расследование не проведено / выводы работодателя оспариваются]. Материалы расследования: [___].

Нарушение работодателя истец связывает с [непроведённым инструктажем, отсутствием СИЗ, нарушением требований безопасности, опасной организацией работ, отсутствием эвакуации и т. п.]. Причинная связь подтверждается [акт, заключение ГИТ, экспертиза, медицинские документы, свидетели].

Из-за повреждения здоровья истец утратил заработок/доход в размере [___] руб., понёс необходимые расходы на [лечение, лекарства, реабилитацию, уход] в размере [___] руб. Часть расходов/выплат компенсирована СФР в размере [___] руб.; двойное взыскание одной и той же суммы не заявляется.

Травма причинила истцу физические и нравственные страдания: [описать лечение, боль, ограничения, длительность нетрудоспособности, последствия]. Компенсация морального вреда оценивается в [___] руб.

Досудебный порядок и подсудность

Иск о вреде здоровью может быть предъявлен по правилам альтернативной подсудности. В шапке оставьте только один реально выбранный районный суд.

К иску приложите доказательства направления ответчику копии заявления и приложений, отсутствующих у него, как требует ст. 132 ГПК РФ.

Правовое обоснование

Статьи 184, 214, 227–231 и 237 ТК РФ регулируют гарантии при производственной травме, обязанности работодателя по охране труда, расследование несчастного случая и компенсацию морального вреда.

Статьи 1064, 1084–1086, 1099–1101 ГК РФ регулируют возмещение вреда здоровью, утраченного заработка, необходимых дополнительных расходов и морального вреда. При наличии обязательного социального страхования учитываются выплаты по Федеральному закону № 125-ФЗ.

Расчёт цены иска

Госпошлина: 0 руб. по льготе для истцов по искам о возмещении вреда здоровью. В шапке прямо укажите основание льготы.

Что нужно доказать

• трудовой договор и приказ/сведения о работе
• акт Н-1 и материалы расследования либо документы о споре вокруг расследования
• заключения ГИТ/экспертиз — если есть
• медицинские документы и листки нетрудоспособности
• справки о заработке и расчёт утраченного дохода
• чеки, договоры и назначения по дополнительным расходам
• сведения о выплатах СФР/страховщика

Прошу суд

1. Взыскать утраченный заработок (доход) за период [___] в размере [___] руб.
2. Взыскать необходимые дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, в размере [___] руб.
3. Взыскать компенсацию морального вреда в размере [___] руб.
4. [При необходимости] Истребовать у работодателя материалы расследования, инструкции, журналы инструктажа, документы об оценке рисков и иные перечисленные документы, которые истец получить самостоятельно не может.
5. Взыскать подтверждённые судебные расходы.