В ________________________ Районный суд (КАС РФ)
Административный истец: [ФИО / НАИМЕНОВАНИЕ], адрес: [АДРЕС], тел.: [ТЕЛЕФОН]
Административный ответчик: [ФИО / НАИМЕНОВАНИЕ], адрес: [АДРЕС]
Административный иск об оспаривании отказа в направлении на ВМП (высокотехнологичную медпомощь)
«___» ________ 20__ г. мне (либо моему представляемому) отказано в направлении на получение высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по профилю [указать]. Отказ вынесен [медицинской организацией / комиссией] по основанию: [указать].
Считаю отказ незаконным, поскольку медицинские показания для получения ВМП имеются, что подтверждается [заключение врачебной комиссии, выписка из истории болезни].
На основании изложенного, руководствуясь ст. 218, 220 КАС РФ, Программа государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи (ежегодное Постановление Правительства),
ПРОШУ:
1. Признать незаконным решение об отказе в направлении на ВМП от «___» ________ 20__ г.
2. Обязать [ответчика] направить документы для включения в лист ожидания на ВМП
«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /
⬇ Скачать .docx Нужна помощь с заполнением → записаться