Гражданский иск о возмещении вреда, причинённого преступлением

В ________________________ Районный суд (или в рамках уголовного дела)
Истец: [ФИО полностью], дата и место рождения: [___]
адрес: [___], тел.: [___], e-mail: [___]
один из идентификаторов (СНИЛС / ИНН / серия и номер паспорта): [___]
Ответчик: [ФИО полностью — для гражданина / наименование — для организации], адрес: [___]
идентификатор ответчика: для гражданина — СНИЛС, ИНН, паспорт или ОГРНИП (если известен); для организации — ИНН и ОГРН: [___]

Цена иска: [___] руб. — по требованиям, подлежащим оценке
Госпошлина: [___] руб.

Гражданский иск о возмещении вреда, причинённого преступлением

Приговором [суд] от «___» ________ 20__ г. Ответчик осуждён за [состав преступления], которым мне причинён вред: [здоровью / имуществу].

Вред здоровью: [диагноз, последствия]; утраченный заработок — [сумма] руб.; расходы на лечение — [сумма] руб.

Имущественный вред: [описание, сумма].

Моральный вред выразился в [страдания, переживания].

Вред добровольно не возмещён.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 151, 1064, 1085 ГК РФ, ст. 61 ГПК РФ,

ПРОШУ:

1. Взыскать имущественный вред — [сумма] руб.
2. Взыскать утраченный заработок — [сумма] руб.
3. Взыскать расходы на лечение — [сумма] руб.
4. Взыскать моральный вред — [сумма] руб.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /