Иск о возмещении вреда, причинённого здоровью производственной травмой

В ________________________ Районный суд
Истец: [ФИО полностью], дата и место рождения: [___]
адрес: [___], тел.: [___], e-mail: [___]
один из идентификаторов (СНИЛС / ИНН / серия и номер паспорта): [___]
Ответчик: [ФИО полностью — для гражданина / наименование — для организации], адрес: [___]
идентификатор ответчика: для гражданина — СНИЛС, ИНН, паспорт или ОГРНИП (если известен); для организации — ИНН и ОГРН: [___]

Цена иска: [___] руб. — по требованиям, подлежащим оценке
Госпошлина: [___] руб.

Иск о возмещении вреда, причинённого здоровью производственной травмой

«___» ________ 20__ г. при исполнении трудовых обязанностей я получил(а) производственную травму: [описание].

Факт несчастного случая на производстве подтверждён актом Н-1 от «___» ________ 20__ г.

Установлена степень утраты трудоспособности [процент].

Страховые выплаты по ФЗ-125 не покрывают весь вред: не возмещены [дополнительные расходы на лечение, реабилитацию, утраченный заработок сверх страховых].

Вина работодателя в нарушении охраны труда установлена.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 184 ТК РФ, ст. 1085, 1086 ГК РФ, ФЗ-125 «Об обязательном соцстраховании от несчастных случаев»,

ПРОШУ:

1. Взыскать утраченный заработок сверх страховых выплат — [сумма] руб.
2. Взыскать дополнительные расходы на лечение и реабилитацию — [сумма] руб.
3. Взыскать компенсацию морального вреда — [сумма] руб.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /