Иск о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В ________________________ Районный суд
Истец: [ФИО полностью], дата и место рождения: [___]
адрес: [___], тел.: [___], e-mail: [___]
один из идентификаторов (СНИЛС / ИНН / серия и номер паспорта): [___]
Ответчик: [ФИО полностью — для гражданина / наименование — для организации], адрес: [___]
идентификатор ответчика: для гражданина — СНИЛС, ИНН, паспорт или ОГРНИП (если известен); для организации — ИНН и ОГРН: [___]

Цена иска: [___] руб. — по требованиям, подлежащим оценке
Госпошлина: [___] руб.

Иск о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

«___» ________ 20__ г. в результате [несчастного случая на производстве / иного причинения вреда] погиб(ла) [ФИО] — мой кормилец.

Я имею право на возмещение вреда как нетрудоспособный иждивенец / член семьи: [статус: несовершеннолетний ребёнок, супруг на пенсии, родитель-инвалид].

Доля заработка погибшего, которую я получал(а) как средство к существованию, — [сумма] руб. в месяц.

Страховые выплаты по ФЗ-125 не покрывают возмещение вреда в полном объёме.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1088, 1089 ГК РФ, ст. 184 ТК РФ, ФЗ-125,

ПРОШУ:

1. Взыскать с Ответчика возмещение вреда в связи со смертью кормильца в размере [сумма] руб. ежемесячно.
2. Взыскать расходы на погребение — [сумма] руб.
3. Взыскать компенсацию морального вреда — [сумма] руб.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /