Иск о возмещении вреда здоровью, причинённого при ДТП (деликт)

В ________________________ Районный суд
Истец: [ФИО полностью], дата и место рождения: [___]
адрес: [___], тел.: [___], e-mail: [___]
один из идентификаторов (СНИЛС / ИНН / серия и номер паспорта): [___]
Ответчик: [ФИО полностью — для гражданина / наименование — для организации], адрес: [___]
идентификатор ответчика: для гражданина — СНИЛС, ИНН, паспорт или ОГРНИП (если известен); для организации — ИНН и ОГРН: [___]

Цена иска: [___] руб. — по требованиям, подлежащим оценке
Госпошлина: [___] руб.

Иск о возмещении вреда здоровью, причинённого при ДТП (деликт)

«___» ________ 20__ г. произошло ДТП, в котором по вине Ответчика мне причинён вред здоровью: [диагноз, степень тяжести].

Вред подтверждается медицинскими документами и заключением судебно-медицинской экспертизы.

Я понёс(ла) расходы на лечение: [сумма] руб.

Утраченный заработок за период нетрудоспособности: [сумма] руб.

Моральный вред: [сумма] руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084, 1085 ГК РФ,

ПРОШУ:

1. Взыскать расходы на лечение — [сумма] руб.
2. Взыскать утраченный заработок — [сумма] руб.
3. Взыскать компенсацию морального вреда — [сумма] руб.
4. Взыскать расходы по госпошлине.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /