Иск о признании отказа в бесплатной медпомощи по ОМС незаконным и обязании предоставить помощь

В ________________________ Районный суд
Истец: [ФИО полностью], дата и место рождения: [___]
адрес: [___], тел.: [___], e-mail: [___]
один из идентификаторов (СНИЛС / ИНН / серия и номер паспорта): [___]
Ответчик: [ФИО полностью — для гражданина / наименование — для организации], адрес: [___]
идентификатор ответчика: для гражданина — СНИЛС, ИНН, паспорт или ОГРНИП (если известен); для организации — ИНН и ОГРН: [___]

Цена иска: [___] руб. — по требованиям, подлежащим оценке
Госпошлина: [___] руб.

Иск о признании отказа в бесплатной медпомощи по ОМС незаконным и обязании предоставить помощь

Я застрахован(а) по ОМС (полис [серия, номер]).

«___» ________ 20__ г. я обратился(ась) в [название медучреждения] за медицинской помощью, входящей в базовую программу ОМС.

Мне было отказано в бесплатной помощи / навязаны платные услуги / предложено оплатить [услуга].

В результате я вынужден(а) был(а) оплатить [сумма] руб. / состояние здоровья ухудшилось.

Жалоба в страховую медицинскую организацию и ТФОМС от «___» ________ 20__ г. результата не дала.

На основании изложенного, руководствуясь ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании», ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья», ст. 151, 1084–1086 ГК РФ,

ПРОШУ:

1. Признать отказ в бесплатной медпомощи незаконным.
2. Обязать предоставить медпомощь по программе ОМС.
3. Взыскать стоимость навязанных платных услуг — [сумма] руб.
4. Взыскать компенсацию морального вреда — [сумма] руб.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /