Иск о вреде здоровью при платной медицинской услуге (ДМС / платное лечение)

В ________________________ Районный суд
Истец: [ФИО полностью], дата и место рождения: [___]
адрес: [___], тел.: [___], e-mail: [___]
один из идентификаторов (СНИЛС / ИНН / серия и номер паспорта): [___]
Ответчик: [ФИО полностью — для гражданина / наименование — для организации], адрес: [___]
идентификатор ответчика: для гражданина — СНИЛС, ИНН, паспорт или ОГРНИП (если известен); для организации — ИНН и ОГРН: [___]

Цена иска: [___] руб. — по требованиям, подлежащим оценке
Госпошлина: [___] руб.

Иск о вреде здоровью при платной медицинской услуге (ДМС / платное лечение)

«___» ________ 20__ г. я заключил(а) с Ответчиком договор платных медицинских услуг № [___] (полис ДМС).

В результате некачественного оказания услуги (неверная диагностика / ошибка при операции / неправильное лечение) мне причинён вред здоровью: [диагноз, последствия].

Это подтверждается медицинскими документами и заключением экспертизы.

Ответчик добровольно возместить вред отказался.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1084–1086, 1095–1098 ГК РФ, ЗоЗПП, ФЗ-323,

ПРОШУ:

1. Взыскать стоимость услуги — [сумма] руб.
2. Взыскать расходы на лечение — [сумма] руб.
3. Взыскать утраченный заработок — [сумма] руб.
4. Взыскать компенсацию морального вреда — [сумма] руб.
5. Взыскать штраф 50% по ЗоЗПП.
6. Взыскать расходы на экспертизу и представителя.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /