Кому: [лаборатория / медицинская организация, адрес]
От: [ФИО пациента, адрес, телефон, e-mail]
Договор / заказ: [номер, дата]
ПРЕТЕНЗИЯ В СВЯЗИ С УТРАТОЙ ИЛИ ПЕРЕПУТЫВАНИЕМ БИОМАТЕРИАЛА
По заказу № [номер] от [дата] у меня взят биоматериал [вид]. Достоверный результат не предоставлен, поскольку [описание подтверждённого инцидента]. Стоимость услуги составила [сумма] руб.
Инцидент повлёк [повторные обследования, поездки, лечение, задержку решения врача — перечислить только подтверждённое]. Расходы составили [сумма] руб. Причинение вреда здоровью заявляется отдельно при наличии медицински подтверждённой причинной связи.
ТРЕБУЮ:
1. Вернуть стоимость неоказанной либо не имеющей потребительской ценности части услуги — [сумма] руб.
2. Возместить необходимые и подтверждённые расходы, вызванные инцидентом, — [сумма] руб.
3. Предоставить документы и акт инцидента, перечисленные в приложенном запросе, если они ещё не выданы.
4. Предложить безопасный способ устранения последствий, согласованный с врачом, без навязывания повторного вмешательства.
5. Дать письменный ответ в установленный законом срок.
Не включайте стоимость будущего лечения и крупную компенсацию как установленный факт без медицинских документов и расчёта. Их можно дополнить после обследования или экспертизы.
«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /
⬇ Скачать .docx Нужна помощь с заполнением → записаться