Иск о выплате по страхованию от несчастных случаев

В ________________________ Районный суд (физлицо)
Истец: [ФИО полностью], дата и место рождения: [___]
адрес: [___], тел.: [___], e-mail: [___]
один из идентификаторов (СНИЛС / ИНН / серия и номер паспорта): [___]
Ответчик: [ФИО полностью — для гражданина / наименование — для организации], адрес: [___]
идентификатор ответчика: для гражданина — СНИЛС, ИНН, паспорт или ОГРНИП (если известен); для организации — ИНН и ОГРН: [___]

Цена иска: [___] руб. — по требованиям, подлежащим оценке
Госпошлина: [___] руб.

Иск о выплате по страхованию от несчастных случаев

Я застрахован(а) от несчастных случаев (полис № ___, сумма [сумма]).

«___» ________ 20__ г. произошёл несчастный случай: [перелом, травма, операция], что подтверждено меддокументами.

Страховщик отказал / выплатил по заниженному проценту (таблица выплат), ссылаясь: [травма не страховая, обострение хронического, спорт].

Случай соответствует определению НС в правилах (внезапность, кратковременность, внешнее воздействие).

На основании изложенного, руководствуясь ст. 934 ГК РФ, правила страхования от НС, ФЗ-123 (досудебный порядок),

ПРОШУ:

1. Взыскать страховую выплату по таблице НС [сумма] руб.
2. Взыскать неустойку за просрочку.
3. Взыскать моральный вред.
4. Взыскать судебные расходы.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /