Запрос медицинских документов и акта об утрате или перепутывании биоматериала

Кому: руководителю [лаборатория / медицинская организация]
От пациента: [ФИО, дата рождения, адрес, телефон]
Исследование: [вид, дата, номер заказа/штрихкод]

ЗАПРОС ДОКУМЕНТОВ И ПИСЬМЕННОЙ ФИКСАЦИИ ИНЦИДЕНТА

[Дата] у меня взят биоматериал [вид] для исследования [название]. Мне сообщено [кем, когда и что именно] об утрате, повреждении, непригодности либо возможном перепутывании образца / результата.

ПРОШУ:

1. Выдать копии направления, информированного согласия, медицинской записи о взятии материала, результата и всех последующих исправлений или отмен.
2. Выдать письменный акт инцидента с датой и временем каждого этапа: взятие, маркировка, передача, приём, хранение, исследование и обнаружение нарушения.
3. Сообщить идентификаторы образца, данные журнала движения, лиц, участвовавших в передаче и исследовании, и сведения о проведённой внутренней проверке в допустимом законом объёме.
4. Незамедлительно передать лечащему врачу достоверную информацию о невозможности использовать результат и предложить безопасный медицинский маршрут, включая повторное исследование, если оно допустимо.
5. Сохранить остатки материала, упаковку, журналы, электронные логи и иные относящиеся к инциденту данные до разрешения спора.

Вопрос о повторной биопсии решает врач с учётом риска. Не соглашайтесь на инвазивную процедуру только ради исправления документов без медицинского обсуждения альтернатив.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /