Руководителю [медицинская организация, адрес]
От пациента / законного представителя: [ФИО, дата рождения, адрес, контакты]
Полис ОМС / договор: [реквизиты]
ЗАПРОС О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИЙ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ
В период с [дата] по [дата] мне оказывалась помощь по поводу [диагноз / вмешательство]. После [дата] возникли [последствия].
Для продолжения лечения и защиты прав мне нужны полные записи с датами, временем, подписями и сведениями об исправлениях.
Пациент имеет право получать информацию о своём здоровье и копии медицинских документов в порядке статьи 22 Закона № 323-ФЗ и приказа Минздрава России № 789н.
ПРОШУ:
1. Выдать заверенные копии всей медицинской карты и истории болезни за период [даты], включая листы наблюдения, назначения, протоколы и эпикризы.
2. Выдать копии информированных добровольных согласий, отказов, протоколов операций, анестезии, реанимации и врачебных консилиумов.
3. Выдать копии лабораторных данных, снимков и их описаний, протоколов исследований; цифровые изображения в исходном формате — если возможно.
4. Выдать сведения о лечащих лицах, участниках вмешательства, а также выписку из журнала движения документа и исправлений — в допустимом объёме.
5. Сообщить способ и срок получения; при отказе дать письменное обоснование. ———————————————————————– Не передавайте оригиналы своих медицинских документов на неопределённый срок. Отдельно сохраните цифровые файлы и конверты со снимками. ———————————————————————– ———————————————————————–
«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /
⬇ Скачать .docx Нужна помощь с заполнением → записаться