Заявление банку об оспаривании карточной операции за неполученный товар или услугу

В [банк-эмитент, подразделение по спорам по картам]
От: [ФИО, адрес, телефон, e-mail]
Карта: последние четыре цифры [____]
Операция: [дата, сумма, получатель, код авторизации]

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОСПАРИВАНИИ КАРТОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ

[Дата] моей картой оплачены [товар / услуга] у [продавец] на сумму [сумма] руб. Операцию совершил(а) я, поэтому не заявляю о несанкционированном списании. Основание спора другое: [товар не передан / услуга не оказана / заказ отменён, а возврат не поступил].

Срок исполнения наступил [дата]. Продавцу направлено требование [дата, способ], получен ответ [содержание] / ответ не получен. Подтверждающие документы прилагаю.

ПРОШУ:

1. Зарегистрировать спор по операции [реквизиты] по основанию неполучения товара или услуги.
2. Запросить у банка получателя и продавца документы, подтверждающие фактическое исполнение заказа.
3. Провести процедуру оспаривания в сроки и порядке, установленные договором, банковскими правилами и правилами платёжной системы.
4. Сообщить регистрационный номер обращения, применённое основание спора, результат и мотивы решения.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /