Заявление главному врачу о лечении ребёнка при разногласии родителей

Главному врачу [медицинская организация]
От родителя: [ФИО, адрес, телефон]
В интересах ребёнка: [ФИО, дата рождения]

ЗАЯВЛЕНИЕ О СВОЕВРЕМЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ РЕШЕНИИ

Ребёнку установлен диагноз [диагноз], предложено вмешательство [описание]. Я как родитель дал(а) информированное добровольное согласие [дата]. Второй родитель [возражает / направил отказ], и помощь отложена до [событие].

По закону согласие в отношении несовершеннолетнего в предусмотренных случаях даёт один из родителей или иной законный представитель. При этом решение о методе, срочности и допустимости ожидания остаётся медицинским.

ПРОШУ:

1. Организовать осмотр / консилиум и письменно определить диагноз, показания, альтернативы, срочность и максимально допустимый срок ожидания.
2. Принять и приобщить моё согласие либо письменно указать конкретную норму и медицинское основание, по которым оно недостаточно.
3. При угрозе жизни оценить экстренный порядок оказания помощи и необходимость обращения медицинской организации в суд при отказе законного представителя.
4. Выдать копии медицинских заключений, согласий, отказов и решения консилиума.
5. Сообщить ответственного врача и план дальнейших действий.

Заявление не требует провести конкретную операцию вопреки медицинским показаниям — оно требует своевременного профессионального решения.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /