Заявление в частную клинику о выдаче медицинских документов, назначений, согласий и расчета платных услуг

Кому: [наименование организации / должностного лица]
От: [Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail]

ЗАЯВЛЕНИЕ В ЧАСТНУЮ КЛИНИКУ О ВЫДАЧЕ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ, НАЗНАЧЕНИЙ, СОГЛАСИЙ И РАСЧЕТА ПЛАТНЫХ УСЛУГ

Первичный документ для восстановления доказательств перед спором о навязанных или медицински необоснованных анализах и процедурах.

Обстоятельства

• Даты посещений, врач/подразделение, договор и оплаченные услуги.
• Какие исследования/процедуры оспариваются.
• Какие документы уже выданы и чего не хватает.

ТРЕБОВАНИЯ:

1. Предоставить копии медицинской карты и записей по указанным посещениям.
2. Предоставить назначения, направления, результаты, протоколы вмешательств и информированные добровольные согласия.
3. Предоставить договор, приложения, смету/перечень и стоимость платных услуг, документы о согласовании дополнительных услуг.
4. Предоставить сведения о враче и медицинской организации в объеме, предусмотренном законом.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /