Заявление в орган опеки о препятствиях общению бабушки или дедушки с ребёнком

В орган опеки и попечительства [наименование, адрес]
От близкого родственника: [ФИО, адрес, телефон]
Ребёнок: [ФИО, дата рождения]
Родители: [ФИО, известные адреса]

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТРАНЕНИИ ПРЕПЯТСТВИЙ К ОБЩЕНИЮ С РЕБЁНКОМ

Я являюсь [бабушкой / дедушкой / братом / сестрой] ребёнка, что подтверждается [документы]. До [дата] мы общались [как часто, что делали, помощь и привязанность]. С [дата] родитель [ФИО] препятствует общению: [конкретные отказы].

Предлагаю порядок, учитывающий возраст, здоровье и режим ребёнка: [дни, часы, место, присутствие родителя / постепенное восстановление контакта].

ПРОШУ:

1. Провести проверку обстоятельств и выслушать родителей и ребёнка в допустимой возрасту форме.
2. Обязать родителя не препятствовать общению ребёнка со мной и определить рекомендуемый конкретный порядок общения.
3. Разъяснить сторонам последствия неисполнения решения органа опеки и право обратиться в суд.
4. Выдать мне копию решения и материалов в объёме, затрагивающем мои права.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /