В [наименование отдела полиции] (по месту совершения деяния)
Заявитель: [ФИО], адрес: [АДРЕС], тел.: [ТЕЛЕФОН]
Заявление в полицию об оставлении в опасности (ст. 125 УК РФ)
«___» ________ 20__ г. в [место] [ФИО, если известно, или «неустановленное лицо»] оставил(а) без помощи [ФИО потерпевшего — меня/моего родственника и т. п.], находившегося в опасном для жизни или здоровья состоянии: [описать состояние — травма, потеря сознания, тяжёлое опьянение, малолетний возраст и неспособность позаботиться о себе и т. п.].
Указанное лицо имело возможность оказать помощь либо сообщить о случившемся в экстренные службы, но не сделало этого, хотя [указать, почему у него имелась обязанность заботиться о потерпевшем — являлся родителем/опекуном/лицом, поставившим потерпевшего в опасное состояние своими действиями (например, водитель после ДТП), либо иным образом обязанным иметь о нём заботу].
В результате [описать последствия — ухудшение состояния здоровья, потребовалась госпитализация, наступила смерть и т. п.].
На основании изложенного, руководствуясь ст. 125 УК РФ, ст. 141, 144 УПК РФ,
ПРОШУ:
1. Провести проверку по данному сообщению о преступлении.
2. Установить лицо, оставившее потерпевшего без помощи, и его отношение к потерпевшему (наличие обязанности заботиться о нём).
3. При наличии признаков состава преступления — возбудить уголовное дело по ст. 125 УК РФ.
4. Уведомить меня о принятом решении в установленный законом срок.
«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /
⬇ Скачать .docx Нужна помощь с заполнением → записаться