В ОМВД России по __________________
Заявитель: __________________________
адрес/контакт: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ В ПОЛИЦИЮ О СИСТЕМАТИЧЕСКОМ ПРЕСЛЕДОВАНИИ И ПРОВЕРКЕ КОНКРЕТНЫХ ЭПИЗОДОВ
С «___» ________ 20__ г. __________________ систематически совершает в отношении меня следующие действия: __________________ (караулит у дома/работы, приходит вопреки запрету, следует за мной, звонит, угрожает, повреждает имущество, пытается войти в жилище, распространяет сведения и т.п.).
ПРОШУ:
1. Зарегистрировать сообщение и выдать сведения о регистрации.
2. Проверить каждый описанный эпизод и дать правовую оценку конкретным действиям, не ограничиваясь общей формулировкой «личный конфликт».
3. Истребовать доступные записи камер и иные быстро утрачиваемые доказательства в пределах полномочий.
4. Сообщить мне принятое процессуальное решение и порядок его обжалования.
«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /