Заявление потерпевшего о примирении и заглаживании вреда

В [орган дознания / следственный орган / суд]
По уголовному делу № [номер]
От потерпевшего: [ФИО, адрес, телефон]

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИМИРЕНИИ И ЗАГЛАЖИВАНИИ ВРЕДА

Я признан(а) потерпевшим(ей) по делу о событии [кратко, дата]. С [ФИО обвиняемого/подозреваемого] я примирился(ась) добровольно, без угроз, давления или обещаний, не отражённых в документах.

Причинённый вред заглажен следующим образом: [возмещена сумма, оплачено лечение/ремонт, принесены извинения, иные действия]. Это подтверждается [платёжные документы, расписка, акты]. Невыполненных договорённостей осталось: [нет / перечислить].

ПРОШУ:

1. Приобщить настоящее заявление и документы о заглаживании вреда.
2. Рассмотреть возможность прекращения уголовного дела или уголовного преследования в связи с примирением сторон, если выполнены требования статьи 25 УПК РФ и статьи 76 УК РФ.
3. Проверить добровольность моего волеизъявления и известить меня о принятом решении.

Если дело относится к частному обвинению, последствия примирения регулируются специальными правилами статьи 20 УПК РФ. Для публичного и частно-публичного обвинения одной фразы потерпевшего «претензий не имею» недостаточно.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /