Заявление работодателю о расследовании несчастного случая на производстве и выдаче акта

Основание: ТК РФ: статьи 214, 227-231; Федеральный закон № 125-ФЗ; приказ Минтруда России № 223н - действующие формы и порядок оформления материалов.

Внешнее нападение, взрыв или чрезвычайное событие не исключают расследование несчастного случая. Но сам факт атаки не означает автоматической вины работодателя. Вид итогового акта (Н-1 либо специальная форма при предусмотренных условиях) определяется официальным расследованием, а не работником заранее.

Работодателю: __________________________
от работника: _________________________
должность: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ РАБОТОДАТЕЛЮ О РАССЛЕДОВАНИИ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ВЫДАЧЕ АКТА

Обстоятельства несчастного случая

«___» ________ 20__ г. в ___ ч. ___ мин. во время работы / на территории работодателя по адресу __________________ произошёл взрыв/воздействие __________________, в результате чего я получил(а) __________________. Медицинская помощь оказана __________________. Свидетели: __________________.

ПРОШУ:

1. Организовать расследование несчастного случая в порядке статей 227-231 ТК РФ и определить его связь с производством.
2. Сохранить место происшествия в безопасной части, записи камер, журналы доступа, табель/задание, сообщения об угрозе/атаке, инструкции, документы оповещения и эвакуации.
3. Оформить предусмотренный законом акт по результатам расследования и выдать мне его экземпляр.
4. Направить обязательные извещения и сведения в компетентные органы и страховщику/СФР, если для конкретной тяжести и обстоятельств это требуется законом.
5. Приобщить медицинские документы, сведения о тяжести повреждений и материалы правоохранительных органов.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /