Работодателю: ______________________________
От работника: ______________________________
Должность: _________________________________
Заявление работодателю об отказе от обязательного полиграфа и предоставлении правового основания проверки
«___» ________ 20___ г. мне предложено / предписано пройти проверку с применением полиграфа в связи с: ______________________________.
Прошу письменно сообщить правовое и локальное основание проверки, её цель, перечень вопросов/категорий сведений, лицо, проводящее опрос, порядок использования и срок хранения результатов.
Согласия на прохождение полиграфа в предложенном виде я не даю. При этом от исполнения трудовых обязанностей и от дачи письменных объяснений по конкретным фактам я не отказываюсь и готов(а) представить относящиеся к работе документы и объяснения в порядке ТК РФ.
Прошу не рассматривать мой отказ от полиграфа как признание вины или самостоятельный дисциплинарный проступок.
Важно. Важно. Письмо Минтруда России от 11.12.2024 №14-6/ООГ-7120 исходит из того, что отказ работника от полиграфа сам по себе не является основанием для взыскания. Но работник должен отдельно реагировать на законные запросы объяснений по конкретному проступку.
ПРОШУ ПРЕДОСТАВИТЬ:
1. Копию приказа/распоряжения и применимого локального акта.
2. Форму согласия и уведомление об обработке персональных данных.
3. Сведения об операторе/подрядчике, получателях и сроках хранения результатов.
4. Если проводится дисциплинарная проверка — конкретное описание предполагаемого проступка и запрос письменного объяснения.
«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /