Заявление работодателю о расследовании несчастного случая на производстве

Работодателю: [наименование, ИНН, адрес]
От пострадавшего / представителя: [ФИО, адрес, контакты]

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАССЛЕДОВАНИИ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ И ВЫДАЧЕ АКТА

«___» ______ 20__ г. в [время] при выполнении [трудовая функция / поручение] по адресу [место] произошло [событие]. Я получил(а) [травмы, диагноз]. Свидетели: [ФИО].

О событии сообщено [кому, когда, как]. Медицинская помощь оказана [где], документы [реквизиты]. Место, оборудование и записи камер нуждаются в сохранении.

По статьям 227–231 ТК РФ работодатель организует расследование, формирует комиссию, устанавливает обстоятельства, квалифицирует случай и выдаёт пострадавшему экземпляр акта.

ПРОШУ:

1. Незамедлительно организовать расследование несчастного случая в предусмотренном законом составе и сроки.
2. Сохранить место происшествия, видеозаписи, журналы, наряды, сведения об инструктаже и оборудовании.
3. Получить медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждений.
4. Признать меня пострадавшим, ознакомить с материалами, учесть мои объяснения и замечания.
5. Выдать мне экземпляр акта и копии доступных материалов; направить сведения в уполномоченные органы и СФР в предусмотренных случаях. ———————————————————————– Не подписывайте акт с пустыми графами или неверным описанием. Если не согласны, внесите письменые замечания; спор о квалификации можно передать в ГИТ или суд. ———————————————————————– ———————————————————————–

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /