Заявление о принуждении к явке с повинной или признанию

В [территориальный следственный орган СК России]
Копия: прокурору [район]
От: [ФИО, процессуальный статус, безопасные контакты]
Защитник: [ФИО, реквизиты ордера]

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИНУЖДЕНИИ К ПРИЗНАНИЮ / ЯВКЕ С ПОВИННОЙ

[Дата, время] я был(а) фактически ограничен(а) в свободе по адресу [место]. Официальное оформление произошло [когда и как]. В помещениях находились [лица, приметы, должности].

До подписания [название документа] ко мне применялись: [дословные угрозы, удары, положение тела, лишение сна/воды/лекарств, психологическое давление, обман]. Защитник был приглашён / не был; возможность конфиденциальной консультации: [факты].

Документ был подготовлен [кем], написан [мною/другим лицом], его содержание продиктовано / изменено: [факты]. Телесные повреждения и состояние после освобождения: [описание].

ПРОШУ:

1. Зарегистрировать сообщение о преступлении и провести проверку в порядке статей 144--145 УПК РФ независимо от подразделения, сотрудники которого указаны в заявлении.
2. Незамедлительно изъять и сохранить записи камер, журналы входа и доставления, данные транспорта, дежурной части, телефонные соединения и сведения о допуске адвоката.
3. Организовать медицинскую и при необходимости судебно-медицинскую фиксацию повреждений; приобщить приложенные документы и одежду со следами.
4. Опросить перечисленных свидетелей и установить всех должностных лиц, находившихся в помещениях.
5. Обеспечить меры безопасности при наличии угроз и сообщить регистрационный номер и принятое решение.

Последующий отказ от признания сам по себе не исключает документ. Важно подтвердить способ его получения независимыми данными и отдельно заявить ходатайство о недопустимости доказательства.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /