Заявление в удостоверяющий центр о прекращении неизвестного сертификата КЭП и сохранении данных его выдачи

В [удостоверяющий центр]
От: [ФИО, паспортные данные — при необходимости, контакты]

ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕИЗВЕСТНОМ СЕРТИФИКАТЕ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСИ

Мне стало известно, что от моего имени использована квалифицированная электронная подпись / выдан сертификат [реквизиты, если известны], которого я не получал(а) и на выдачу которого не обращался(ась). Возможное использование выявлено при регистрации организации [ОГРН] / ином действии.

ПРОШУ / ТРЕБУЮ:

1. Немедленно прекратить действие / отозвать неизвестный сертификат в предусмотренном законом порядке, если он действует и принадлежность подтверждается.
2. Сообщить дату, способ идентификации, заявление и документы, на основании которых сертификат был выдан, в объёме, допустимом законом.
3. Сохранить журналы выдачи, идентификации, дистанционного взаимодействия и использования сертификата, относящиеся к спорному периоду.
4. Выдать письменное подтверждение прекращения действия сертификата и результат рассмотрения обращения.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /