Заявление о воздействии на потерпевшего и применении мер безопасности

В [следственный орган / орган дознания / прокуратуру]
Должностному лицу: [ФИО, должность]
По делу / материалу № [номер]
От потерпевшего: [ФИО, адрес для связи, телефон]

ЗАЯВЛЕНИЕ О НЕЗАКОННОМ ВОЗДЕЙСТВИИ НА ПОТЕРПЕВШЕГО

[Дата, время, место] [ФИО/описание лица] предложил(а) мне [деньги/возврат имущества/иное] при условии [забрать заявление, изменить показания, не являться], а также [угрожал(а) — дословно]. Контакты происходили [способ].

Я не отказываюсь от достоверных показаний и прошу отделить добровольное возмещение вреда от любого требования изменить факты. Доказательства воздействия перечислены в приложениях.

ПРОШУ:

1. Приобщить заявление и носители к материалам дела и проверить изложенные обстоятельства.
2. Дать правовую оценку предложению вознаграждения, принуждению и угрозам, в том числе с учётом статьи 309 УК РФ.
3. При наличии угроз рассмотреть применение мер государственной защиты потерпевшего и безопасный порядок связи и явки.
4. Сохранить записи камер, сведения соединений и иные быстро утрачиваемые доказательства за период [период].
5. Сообщить мне принятое решение и порядок его обжалования.

При непосредственной угрозе звоните 112. Не назначайте встречу для самостоятельного получения доказательств без согласования с адвокатом и органом расследования.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /