Жалоба Уполномоченному по правам человека

В ________________________ Уполномоченный по правам человека
Заявитель: [ФИО / НАИМЕНОВАНИЕ], адрес: [АДРЕС], тел.: [ТЕЛЕФОН]
Адресат / ответчик: [ФИО / НАИМЕНОВАНИЕ], адрес: [АДРЕС]

Жалоба Уполномоченному по правам человека

Мои права нарушены действиями (бездействием) [название госоргана]: [описать нарушение].

Ранее я обжаловал(а) эти действия в суде / вышестоящем органе (решение от «___» ________ 20__ г.), однако нарушение не устранено.

На основании изложенного, руководствуясь ФКЗ-1 «Об Уполномоченном по правам человека в РФ»,

ПРОШУ:

1. Провести проверку по факту нарушения прав
2. Направить представление / обратиться в суд в мою защиту
3. О результатах сообщить по адресу: [адрес]

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /