Руководителю/вышестоящему органу здравоохранения /
Росздравнадзору
Заявитель: __________________________
медицинская организация: ____________
ЖАЛОБА НА ОТКАЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НАПРАВИТЬ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
Я наблюдаюсь в __________________ по поводу __________________. «___» ________ 20__ г. медицинская организация / врачебная комиссия отказала в направлении на медико-социальную экспертизу либо не завершает оформление направления. Полученное решение/заключение: __________________.
ПРОШУ:
1. Проверить соблюдение порядка рассмотрения вопроса о направлении на МСЭ и полноту медицинского обследования.
2. Обеспечить рассмотрение вопроса врачебной комиссией и выдачу предусмотренного правилами решения/заключения с мотивировкой.
3. При наличии оснований организовать устранение выявленных нарушений и передачу направления на МСЭ в установленном порядке.
4. Предоставить письменный ответ и копии документов, на которых основано решение.
«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /