Жалоба в Роскомнадзор на публикацию изображения и сведений о здоровье без согласия

В Управление Роскомнадзора по [субъект РФ]
От: [ФИО, адрес, телефон, e-mail]
Оператор данных: [наименование, адрес, сайт]

ЖАЛОБА НА НЕЗАКОННОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

[Дата] оператор разместил в рекламе по адресу [ссылка] моё изображение и сведения [перечень], включая данные о состоянии здоровья / диагнозе. Отдельного согласия на распространение этих данных я не давал(а) / оператор его не представил.

[Дата] я потребовал(а) прекратить распространение. Требование [не исполнено / исполнено частично], публикация доступна [сведения].

ПРОШУ:

1. Проверить законность обработки и распространения моих персональных данных, включая специальные категории данных.
2. Истребовать у оператора согласия, цели, сроки, перечень получателей и сведения о рекламном продвижении публикации.
3. При выявлении нарушения принять меры в пределах компетенции и потребовать прекращения незаконной обработки и распространения.
4. Сообщить мне результаты рассмотрения и принятые меры.

Если публикацию сделала медицинская организация и раскрыт диагноз или факт обращения, отдельная жалоба может подаваться в Росздравнадзор по вопросу врачебной тайны и организации медицинской деятельности.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /