Жалоба в Росздравнадзор на утрату или перепутывание биоматериала

В территориальный орган Росздравнадзора по [субъект РФ]
От: [ФИО, адрес, телефон, e-mail]
Медицинская организация: [наименование, адрес]

ЖАЛОБА НА НАРУШЕНИЕ ПРИ ОБРАЩЕНИИ С БИОМАТЕРИАЛОМ

[Дата] в [организация] у меня взят биоматериал [вид] для [исследование]. [Дата] сообщено / установлено, что образец [утрачен, перепутан, непригоден], вследствие чего достоверный результат отсутствует / имеется риск неверного результата.

Мои обращения от [даты] [не рассмотрены / документы не выданы / инцидент не оформлен]. Для здоровья это имеет значение: [кратко, без самостоятельного диагноза].

ПРОШУ:

1. Рассмотреть сведения о соблюдении прав пациента, внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и порядка ведения документации.
2. Проверить действия организации в пределах компетенции Росздравнадзора и при наличии оснований принять меры реагирования.
3. Обеспечить получение от организации мотивированного ответа и доступных пациенту медицинских документов.
4. Сообщить мне результаты рассмотрения и порядок дальнейшего обжалования.

Жалоба не заменяет срочное обращение к лечащему врачу. Если исследование выполнялось по ОМС, параллельно можно обратиться в страховую медицинскую организацию.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /