В [наименование страховой медицинской организации] и Территориальный фонд ОМС по [субъект РФ]
Заявитель: [ФИО], адрес: [АДРЕС], тел.: [ТЕЛЕФОН], полис ОМС: [серия, номер]
Жалоба в страховую медицинскую организацию (СМО) и ТФОМС на отказ в медицинской помощи по ОМС
«___» ________ 20__ г. я обратился(ась) в [название медучреждения] за медицинской помощью, входящей в базовую программу ОМС.
Мне было отказано в бесплатной помощи / навязаны платные услуги / предложено оплатить [услуга], что нарушает мои права застрахованного лица по ОМС (ст. 16 ФЗ №326).
На основании изложенного, руководствуясь ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ»,
ПРОШУ:
1. Провести проверку (экспертизу качества медицинской помощи) по факту отказа в медучреждении [наименование].
2. Обязать медицинскую организацию оказать мне помощь в рамках программы ОМС бесплатно.
3. Дать письменный ответ в течение 30 дней.
«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /
⬇ Скачать .docx Нужна помощь с заполнением → записаться