Жалоба в орган здравоохранения на задержку лечения ребёнка из-за спора родителей

В [региональный орган здравоохранения]
Копия: [страховая организация / ТФОМС — если применимо]
От: [ФИО, адрес, телефон]
Ребёнок: [ФИО, дата рождения]

ЖАЛОБА НА НЕОБОСНОВАННУЮ ЗАДЕРЖКУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Медицинская организация [название] лечит / обследует ребёнка по поводу [диагноз]. Вмешательство рекомендовано [дата], но отложено из-за разногласия родителей: [факты]. Моё согласие от [дата] клиника [не приняла / не рассмотрела].

Главному врачу направлено заявление [дата]. Письменное заключение о допустимом сроке ожидания и конкретное правовое основание требования двух подписей [не выданы / указаны так].

ПРОШУ:

1. Проверить организацию медицинской помощи и соблюдение порядка информированного согласия.
2. Обеспечить получение письменного медицинского решения о показаниях, срочности, рисках ожидания и альтернативе.
3. Проверить обоснованность требования согласия обоих родителей применительно к возрасту ребёнка и виду вмешательства.
4. При наличии угрозы жизни проверить применение экстренной процедуры и судебного порядка, предусмотренного законом.
5. Сообщить результаты проверки и меры по обеспечению своевременной помощи.

«___» ____________ 20__ г.
Подпись __________________ / [ФИО] /